Vacinação BCG em Portugal: A Norma que Deixa Para Trás os Grupos de Maior Risco

A vacina que protegeu gerações — e a norma que ficou para trás

A vacina BCG (Bacillus Calmette-Guérin), desenvolvida em 1921, é uma das mais antigas e mais estudadas da história da medicina. Durante décadas, todos os recém-nascidos portugueses foram vacinados contra a tuberculose (TB) à nascença. Em 2016, Portugal deu um passo que poucos países europeus tinham dado: abandonou a vacinação universal e adoptou uma estratégia selectiva, reservando a BCG apenas para os chamados “grupos de risco”.

A decisão foi tecnicamente fundamentada. Mas, passados quase uma década, os dados epidemiológicos e a nova realidade demográfica do país levantam uma questão que a Norma 016/2016 da Direcção-Geral de Saúde não responde adequadamente: quem fica de fora?

O que é a tuberculose e porque continua a ser relevante

A tuberculose é uma doença infecciosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, transmitida por via aérea. Apesar de tratável, continua a ser uma das doenças infecciosas com maior mortalidade no mundo — em 2022, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou 1,3 milhões de mortes associadas à TB globalmente.

Em Portugal, a incidência de TB tem vindo a diminuir progressivamente. O país saiu oficialmente da lista de países de alta incidência da OMS (≥ 20 casos por 100.000 habitantes) em 2016. Em 2022, a taxa nacional situava-se em cerca de 13 por 100.000 — aparentemente baixa. Mas esta média nacional esconde assimetrias profundas.

Segundo o Programa Nacional para a Tuberculose (PNT) da DGS, a distribuição geográfica da TB em Portugal não é homogénea:

• A Área Metropolitana de Lisboa concentra uma proporção desproporcionada dos casos
• Distritos como Lisboa, Setúbal, Faro e Braga apresentam incidências locais muito superiores à média nacional
• Nos concelhos com maior densidade de população imigrante, as taxas locais podem aproximar-se — ou ultrapassar — os 40 casos por 100.000 habitantes

Estes números são relevantes porque a BCG foi desenhada precisamente para contextos de exposição elevada.

O que diz a norma actual — e o que não diz

A Norma 016/2016 da DGS define os critérios de vacinação BCG selectiva. Em termos práticos, têm indicação para vacinação:

• Crianças com idade inferior a 6 anos nascidas em países com incidência de TB ≥ 40/100.000
• Crianças com progenitores ou avós naturais de países de alta incidência
• Crianças que pretendam emigrar ou residir por mais de 3 meses em país de alta incidência
• Crianças em contacto próximo com doente de TB activa

A lógica da norma é clara: vacinar quem tem maior probabilidade de exposição. O problema é que essa probabilidade foi calculada com base na origem familiar da criança — não no contexto comunitário onde ela vive, nem nos profissionais que a servem.

A realidade que a norma ignora: imigração, risco comunitário e fronteiras porosas

Portugal transformou-se demograficamente de forma acelerada. De país de emigração, passou a destino de imigração relevante à escala europeia. Entre 2017 e 2023, o número de residentes estrangeiros mais do que duplicou. Segundo a AIMA (antiga SEF), Portugal contava em 2023 com mais de 780.000 residentes estrangeiros legais — e um número indeterminado de residentes em situação irregular.

A composição desta população é geograficamente concentrada e epidemiologicamente relevante:

• Comunidades significativas de nacionais de países africanos de língua portuguesa (PALOP) — nomeadamente Angola, Cabo Verde, Guiné-Bissau, Moçambique e São Tomé e Príncipe — em que a incidência de TB supera os 40/100.000
• Crescimento rápido de populações oriundas do Sul e Sudeste Asiático (Índia, Bangladesh, Nepal), de países com incidência de TB muito elevada
• Comunidades de migrantes do Brasil, Ucrânia e outros países com incidência intermédia

Estas comunidades concentram-se geograficamente: Amadora, Sintra, Loures, Almada, Seixal, Cascais e vários concelhos do Algarve têm populações imigrantes que representam entre 15% e 35% dos residentes. A incidência local de TB nestes contextos é, comprovadamente, superior à média nacional.

A norma actual não contempla este risco de base geográfica e comunitária. Uma criança nascida em Portugal, de pais portugueses, que resida num bairro com elevada concentração de população migrante oriunda de países de alta incidência, não tem indicação para vacinação BCG — independentemente do seu risco real de exposição.

O caso dos profissionais de saúde — e o silêncio sobre os farmacêuticos

A norma prevê a vacinação BCG para profissionais de saúde “em situações de exposição de risco”. Mas a aplicação prática desta indicação é limitada e mal definida.

Um caso paradigmático é o dos farmacêuticos comunitários. A farmácia de bairro é, em muitos contextos urbanos, o primeiro — e por vezes único — ponto de contacto regular entre a população imigrante e o sistema de saúde. Em concelhos como a Amadora, Loures ou Almada, os farmacêuticos atendem diariamente populações de países de alta incidência de TB, muitas vezes em espaços fechados, em proximidade física e durante períodos prolongados.

Este contacto profissional repetido e de proximidade configura uma exposição ocupacional real — mas a norma actual não oferece uma via clara de vacinação para estes profissionais. O mesmo se aplica a assistentes sociais, mediadores culturais, professores e outros profissionais que trabalham regularmente com populações de risco.

Em contraste, países como o Reino Unido, a Holanda e a Bélgica — com realidades demográficas semelhantes — mantêm programas específicos de vacinação BCG para profissionais de saúde em contextos de risco, independentemente da sua origem geográfica.

O argumento da eficácia — e as suas limitações

Uma justificação frequente para a vacinação selectiva é a eficácia variável da BCG. A eficácia da vacina contra a TB pulmonar no adulto varia entre 0% e 80% nos diferentes estudos — heterogeneidade que se explica pela exposição prévia a micobactérias ambientais, pela estirpe de BCG utilizada e pelo contexto epidemiológico.

Contudo, a BCG mantém eficácia comprovada em dois domínios críticos:

1. Prevenção das formas graves na criança — meningite tuberculosa e tuberculose miliar — com eficácia de 70-80%, independentemente da região
2. Redução da mortalidade neonatal por causas não tuberculosas — efeito inespecífico da vacina com evidência crescente

Além disso, investigação recente — nomeadamente o ensaio ACTIVATE publicado na revista Cell (2020) — demonstrou que a BCG treina o sistema imune inato (trained immunity), conferindo protecção parcial contra infecções respiratórias de outras etiologias. Esta descoberta reforça o valor da vacina muito além da tuberculose.

O que defendemos: uma revisão baseada na epidemiologia local

Não defendemos um retorno cego à vacinação universal. O que defendemos é uma actualização da norma que reflicta a realidade epidemiológica e demográfica de 2024. Concretamente, propomos que a DGS considere:

1. Critério geográfico: vacinação BCG para crianças residentes em concelhos com incidência local de TB ≥ 20/100.000, independentemente da origem dos progenitores
2. Extensão a profissionais de saúde em risco ocupacional documentado: incluindo farmacêuticos comunitários, enfermeiros de saúde pública e assistentes sociais que trabalhem em contextos de alta prevalência
3. Protocolo para populações imigrantes adultas: via de vacinação para adultos recém-chegados de países de alta incidência, nos primeiros meses de residência em Portugal
4. Monitorização activa dos concelhos críticos: actualização semestral dos dados locais de incidência para ajuste dinâmico dos critérios de elegibilidade

Conclusão: a saúde pública não pode ignorar quem está ao lado

A tuberculose não reconhece fronteiras administrativas, critérios documentais ou definições normativas. Num país que recebeu em menos de uma década centenas de milhares de pessoas oriundas de regiões de alta incidência — e que as concentrou geograficamente em determinados concelhos — a política de vacinação BCG precisa de acompanhar esta realidade.

O farmacêutico que atende diariamente populações em risco, a criança que frequenta a escola com colegas de famílias de países de alta incidência, o técnico de saúde pública que trabalha em bairros com elevada densidade de imigrantes — todos estes perfis merecem uma norma que os veja e que os proteja.

A ciência evoluiu. A demografia mudou. A norma precisa de acompanhar.

Fontes e referências

• DGS – Norma 016/2016: Vacinação contra a Tuberculose com a vacina BCG. Lisboa: Direção-Geral de Saúde, 2016.
• Programa Nacional para a Tuberculose – Relatório 2022. DGS, Lisboa.
• AIMA – Relatório de Imigração, Fronteiras e Asilo 2022. Lisboa.
• WHO Global Tuberculosis Report 2023. Geneva: World Health Organization.
• Netea MG, et al. BCG-induced protection from COVID-19 and other infectious diseases — the ACTIVATE trial. Cell. 2020.
• ECDC. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2023. Stockholm.