Menopausa: O que Mudou na Ciência em 20 Anos — e Porque a TRH já não é o Que Pensava

Em 2002, um grande estudo americano — o Women’s Health Initiative (WHI) — gerou manchetes que assustaram milhões de mulheres em todo o mundo: a terapia hormonal de reposição (TRH) aumentava o risco de cancro da mama e doença cardiovascular. Em Portugal, como no resto da Europa, as prescrições de TRH caíram a pique. Muitas mulheres foram aconselhadas a “aguentar” os afrontamentos, a insónia e as alterações de humor sem ajuda hormonal. Vinte anos depois, a ciência corrigiu esta narrativa de forma substancial — e muitas mulheres continuam sem saber.

O que é a menopausa — e quando começa realmente

A menopausa define-se retrospectivamente: são 12 meses consecutivos sem menstruação, em mulheres sem outra causa identificável. A idade média em Portugal é 51 anos. Mas o processo começa anos antes — na perimenopausa, uma fase de transição que pode durar 4 a 10 anos e que frequentemente passa despercebida ou é mal interpretada.

Durante a perimenopausa, os ciclos menstruais tornam-se irregulares, os níveis de estrogénio e progesterona oscilam de forma imprevisível, e surgem os primeiros sintomas. É nesta fase que muitas mulheres começam a sentir alterações — e que a pesquisa por “perimenopausa sintomas” disparou em Portugal.

Os sintomas: muito mais do que afrontamentos

A maioria das pessoas associa a menopausa aos afrontamentos (ou “fogachos”). Mas o espectro de sintomas é muito mais vasto:

Sintomas vasomotores

• Afrontamentos (hot flashes): Sensação súbita de calor intenso, geralmente na face, pescoço e peito. Afectam 75-80% das mulheres na peri/menopausa. A duração média é 7 anos, mas pode estender-se a mais de uma década.
• Suores nocturnos: Afrontamentos durante o sono, que interrompem o sono e contribuem para fadiga crónica diurna.

Sintomas genitourinários

• Secura vaginal: Afecta 50-60% das mulheres pós-menopausa. Ao contrário dos afrontamentos, não melhora com o tempo — piora progressivamente sem tratamento.
• Disfunção urológica: Infecções urinárias recorrentes, urgência urinária, incontinência de esforço — todas ligadas à atrofia do tecido urogenital por défice estrogénico.

Sintomas neuro-cognitivos e emocionais

• Insónia e alterações da qualidade do sono
• Ansiedade, irritabilidade, baixo limiar de tolerância ao stress
• Dificuldades de concentração (“brain fog”) e memória
• Humor deprimido — risco de depressão aumenta 2-3x na perimenopausa

Consequências a longo prazo

• Osteoporose: O estrogénio protege a densidade óssea. Nos 5 anos após a menopausa, as mulheres podem perder até 20% da sua massa óssea.
• Risco cardiovascular: Antes da menopausa, as mulheres têm menor risco cardiovascular do que os homens; após, este risco aproxima-se e pode ultrapassar o masculino.
• Composição corporal: Redistribuição de gordura para a região abdominal, mesmo sem aumento de peso — associada a maior risco metabólico.

O estudo WHI de 2002: o que correu mal na interpretação

O Women’s Health Initiative estudou mais de 160.000 mulheres americanas. Os resultados publicados em 2002 mostraram aumento do risco de cancro da mama e eventos cardiovasculares no grupo a fazer TRH — e geraram o pânico que levou ao abandono massivo da terapêutica.

O que raramente foi dito nas manchetes:

• O estudo usou estrogénio equino conjugado (de urina de égua grávida) + acetato de medroxiprogesterona (MPA), um progestagénio sintético — não são as moléculas usadas na TRH moderna.
• A idade média das participantes era 63 anos — muito além da janela óptima de início de TRH (nos 10 anos após a menopausa). Iniciar TRH nesta fase tardia tem perfil de risco muito diferente.
• O aumento absoluto do risco de cancro da mama era de 8 casos adicionais por 10.000 mulheres por ano — comparável ao risco de beber um copo de vinho por dia.
• A re-análise posterior do WHI, com dados mais granulares por idade, confirmou que mulheres que iniciaram TRH nos primeiros 10 anos após a menopausa tinham redução de eventos cardiovasculares.

O que a ciência diz em 2024: a janela de oportunidade

As guidelines actuais — NICE (2023), The Menopause Society (2022), European Menopause and Andropause Society — convergem num ponto fundamental: para mulheres saudáveis com sintomas moderados a graves, com menos de 60 anos ou nos primeiros 10 anos após a menopausa, os benefícios da TRH superam os riscos.

A TRH moderna utiliza:

• Estradiol transdérmico (em adesivo, gel ou spray) — evita a primeira passagem hepática, perfil de risco diferente do estrogénio oral
• Progesterona micronizada — a forma “body-identical”, com perfil de segurança superior ao MPA do estudo WHI

Múltiplos estudos de longa duração, incluindo a reanálise do próprio WHI e estudos europeus como o DOPS (Dinamarca), confirmam que a TRH com estradiol transdérmico + progesterona micronizada não aumenta o risco de cancro da mama (ao contrário da combinação original estudada em 2002) e está associada a menor risco cardiovascular quando iniciada cedo.

Quem beneficia mais da TRH

• Menopausa precoce (antes dos 45 anos) ou cirúrgica: TRH recomendada até pelo menos aos 51 anos, para protecção óssea e cardiovascular
• Sintomas vasomotores moderados a graves que afectam a qualidade de vida e o sono
• Risco aumentado de osteoporose: TRH é uma das poucas intervenções que simultaneamente alivia sintomas e protege o osso
• Atrofia genitourinária: Estrogénio tópico local é muito eficaz, com absorção sistémica mínima

Quem deve ter precaução ou considerar alternativas: história pessoal (não familiar) de cancro da mama hormono-dependente, tromboembolismo venoso, doença cardiovascular activa. A decisão é sempre individualizada com o médico.

Alternativas quando a TRH não é indicada

• Fezolinetante (Veoza): Novo medicamento não hormonal aprovado pela EMA em 2023, especificamente para afrontamentos moderados a graves — reduz a frequência em 60-70%
• Antidepressivos (ISRS/ISRNS): Paroxetina, venlafaxina — eficácia moderada para afrontamentos (não aprovados para esta indicação em Portugal)
• Fitoestrógenos: Isoflavonas de soja — evidência inconsistente, alguns estudos mostram redução modesta dos afrontamentos
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC): Eficaz para afrontamentos e insónia na menopausa — recomendada pelo NICE como alternativa não farmacológica de 1.ª linha

O que pode fazer agora: medidas práticas com evidência

• Exercício aeróbico e de resistência: Reduz a frequência e intensidade dos afrontamentos, preserva a massa óssea e muscular, melhora o humor
• Cálcio e vitamina D: Essenciais para a saúde óssea na pós-menopausa — 1200 mg de cálcio/dia e 800-2000 UI de D3/dia
• Dieta mediterrânica: Associada a menor prevalência e gravidade de sintomas vasomotores em estudos observacionais
• Higiene do sono: Temperatura do quarto fresca (18-19°C), evitar álcool (agrava os afrontamentos), horários regulares
• Reduzir álcool e tabaco: Ambos agravam os afrontamentos e o risco cardiovascular e ósseo pós-menopausal

Quando falar com o médico

A menopausa não é uma doença — mas as suas consequências a longo prazo, se não geridas, têm impacto real na saúde. O médico de família pode:

• Avaliar sintomas e impacto na qualidade de vida
• Prescrever TRH quando indicada, ou referenciar para consulta de ginecologia/endocrinologia
• Pedir DEXA (densitometria óssea) para avaliação de osteoporose
• Monitorizar o risco cardiovascular

Em Portugal, as consultas de menopausa existem em vários hospitais e clínicas — a referenciação pode ser pedida ao médico de família pelo SNS.

Fontes: NICE — Menopause: diagnosis and management (NG23, actualizado 2023); The Menopause Society (anteriormente NAMS) — 2022 Hormone Therapy Position Statement; European Menopause and Andropause Society (EMAS) — Guidelines on HRT; Rossouw JE et al. — “Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women” — JAMA (2002); Schierbeck LL et al. — “Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial” — BMJ (2012); DGS — Saúde da Mulher na Menopausa.